Somatisierung und Somatisierungsstörung

„Somatisierung beschreibt die Neigung, körperliches Unwohlsein und Symptome, die nicht auf krankhafte somatische Befunde zurückzuführen sind, trotzdem körperlichen Erkrankungen zuzuschreiben und eine Körper-medizinische Behandlung dafür anzustreben. Es wird angenommen, dass diese Neigung häufig eine Reaktion auf psychosoziale Belastungen ist.“

Diese Definition von Wikipedia ist die fast wörtliche Übersetzung des Einleitungssatzes des bereits 1988 erschienen Grundlagenartikels „Somatization: The Concept and Ist Clinical Application“ (Z.J.Lipowski, Am J Psychiatry. 1988 Nov;145(11):1358-68). Darin wird – und das halte ich für extrem wichtig – unterschieden zwischen Somatisierung und Somatisierungsstörung, was manchmal fälschlicherweise gleichgesetzt wird. Somatisierung ist ein Ausdruck dessen, was Körpertherapeuten immer schon wussten und aktuell unter dem Begriff Embodiment neu in den Fokus gerückt ist, nämlich des unauflösbaren Zusammenhangs zwischen Körper und Psyche. Psychische Prozesse, vor allem wenn sie eine gewisse Intensität haben, schlagen sich fast immer auch in körperlichen Veränderungen nieder, bei dem einen mehr und bei dem anderen weniger. Dem einen ist vor einer Prüfung ein bisschen flau im Bauch, der andere hat seit zwei Tagen Durchfall, Kopfschmerzen und kann nicht mehr schlafen. Auch letzteres ist noch kein Problem, solange einem der Zusammenhang bewusst ist und man trotzdem die Prüfung absolvieren kann. Den meisten Menschen ist dieser Zusammenhang zwischen Stress und körperlichen Reaktionen geläufig und per se kein Grund zu Sorge. Zu einer Somatisierungsstörung wird es, wenn die körperlichen Symptome als Ursache von Stress wahrgenommen werden, der umgekehrte Weg aber nicht mehr bewusst ist bzw. es nicht mehr gelingt, aus diesem Teufelskreis auszusteigen. Ich habe versucht, das in dieser Grafik zu veranschaulichen:

Die in der Grafik beschrieben Prozesse entsprechen der Definition bzw. den Kriterien der Somatic Symptom Disorder in DSM-5. Aus diesem Modell ergeben sich die zentralen Ansatzpunkte einer Therapie, nämlich

  • ein Verschieben der Aufmerksamkeit weg von den körperlichen Beschwerden hin zu psychosozialen Stressoren (in diesem Zusammenhang v.a. Beziehungsgestaltung und Emotionsregulation)
  • eine Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken bzgl. der körperlichen Symptome
  • ein Veränderung des Krankheits- bzw. Gesundheitsverhaltens und der Inanspruchnahme medizinischer Diagnostik und Therapie.

Kurz zusammengefasst: Die Behandlung einer Somatisierungsstörung bedeutet, die Somatisierung bewusst zu machen. Nur dann ist für den Patienten nicht mehr der Arzt für die Behandlung der körperlichen Beschwerden entscheidend, sondern der Therapeut für die Unterstützung bei der Stressreduktion.

 

Die Kunst, vom Arzt gehört und gesehen zu werden

Ich habe gerade das schon 2004 erschienene, aber immer noch ungemein empfehlenswerte Buch „Die verlorene Kunst des Heilens“ von Bernard Lown gelesen. Dieser ist nicht nur einer der berühmtesten Kardiologen der Welt, der u.a. die Elektroschockbehandlung bei Herzrhythmusstörungen (Defibrillation und Kardioversion) erfunden bzw. entwickelt hat, sondern er hat auch 1980 mitten im kalten Krieg gemeinsam mit einem russischen Kollegen die IPPNW gegründet (deutsche Sektion: Internationale Ärzte für die Verhütung des Atomkrieges – Ärzte in sozialer Verantwortung e.V.) und dafür 1985 den Friedensnobelpreis erhalten. In seinem Buch kritisiert er die dramatische Kommerzialisierung der Medizin und plädiert für eine menschliche Medizin, in der Ärzte ausreichend Zeit für ihre Patienten haben, und einen (in meinen Worten) psychosomatischen Zugang, der nicht nur einzelne Organe erfasst, sondern den ganzen Menschen. Werbung für das Buch zu machen wäre alleine schon Grund genug für einen Blog-Eintrag, aber ich beziehe mich vor allem auf das letzte Kapitel im Buch „Wie man Ärzte zum Zuhören bringt“. Dieses Thema beschäftigt mich schon lange, und zwar sowohl als Arzt als auch als Patient. In einer Klinik, in der ich früher beschäftigt war, gab es eine eigene Indikativgruppe für Menschen mit körperlichen Beschwerden, wo ich versucht habe, dafür immer eine eigene Stunde einzuplanen, und es knüpft auch mal wieder an eine der letzten Psychcast -Folgen an, nämlich „PC063 Körper und Psyche im medizinischen Alltag oder: „Sex, drugs and crime“„.

Worum geht es? Obwohl wir in Deutschland sicher immer noch eines der besten Gesundheitssysteme der Welt haben, sind viele Menschen damit nicht zufrieden, was sich u.a. in dem wuchernden Paramedizinmarkt zeigt. Einer der Gründe ist, dass sich viele Ärzte zu wenig Zeit nehmen, weil diese schlecht bezahlt wird, obwohl es bei vielen Beschwerden die wichtigste Ressource ist. Die meisten Beschwerden bessern sich von alleine, wenn man sich und seinem Körper Zeit und Ruhe gibt. Als Patient kann man das System nicht ändern, aber man kann selbst etwas dazu beitragen, dass Arztkontakte befriedigender sind, und zwar für beide Seiten. Einige Möglichkeiten sind:

  • Seine Erwartungen realistisch halten: Die Medizin kann heute wahre Wunder vollbringen bei akuten (z.B. Unfällen) und früher tödlichen Erkrankungen (z.B. Krebs). Sie hat unglaubliche diagnostische (z.B. Bildgebung) und therapeutische (z.B. Organtransplantationen) Möglichkeiten. Dennoch kann man viele Beschwerden nicht medizinisch heilen. Das liegt zum einen daran, dass unser Körper ein unglaublich komplexes Wunderwerk ist, wo man nicht beliebig eingreifen kann, ohne Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen. Dies gilt insbesondere für chronische Krankheiten. Und es liegt zum anderen daran, dass viele Beschwerden funktionelle oder psychosomatische Ursachen haben, die man nicht medizinisch „beseitigen“ kann, sondern bei denen der Patient selbst etwas ändern muss. Auch die Akzeptanz, dass körperliche Beschwerden zum Leben dazugehören, ist deutlich gesunken, wozu nicht zuletzt die Versprechungen vieler Ärzte und Medien beitragen. Die Gesundheitsdefinition der WHO „Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“ beschreibt einen Zustand, der auf Dauer utopisch ist. Vor allem hat er wenig mit dem Gesundheitssystem zu tun. Krankheit und Gesundheit sind ein Kontinuum, und jeder Mensch befindet sich zu jeder Zeit irgendwo dazwischen. Man muss nicht unbedingt Friedrich Nietzsche zustimmen, der schrieb, „Gesundheit ist dasjenige Maß an Krankheit, das es mir noch erlaubt, meinen wesentlichen Beschäftigungen nachzugehen.“ Aber ein etwas entspannterer Umgang mit alltäglichen Beschwerden täte allen gut. Für einen grippalen Infekt braucht man einfach keinen Arzt, da tut es ein Bett, warmer Tee und ein bisschen Zuwendung.
  • Überlegen, was man vom Arzt möchte: Das klingt simpel, scheint aber oftmals nicht ganz klar. Die meisten Ärzte sind dankbar, wenn sie die Erwartung des Patienten kennen. Es ist daher äußerst hilfreich, sich dies vorab zu überlegen und dem Arzt auch relativ zu Beginn mitzuteilen, zum Beispiel:
    • Habe ich unklare Beschwerden und wünsche mir eine Abklärung (Diagnostik)?
    • Habe ich schon bekannte Beschwerden und wünsche mir eine bewährte oder auch neue Behandlung, z.B. einfach ein Rezept (Therapie)?
    • Benötige ich lediglich eine Krankschreibung für meinen Arbeitgeber, weil ich wegen eines Infektes arbeitsunfähig bin und ins Bett gehöre (Bürokratie)?
  • Zeitmanagement: Wie oben beschrieben, ist die Zeit für jeden Arzt ein wertvolles Gut. Man macht sich den Arzt zum Freund, wenn man dies wertschätzt und mit seiner Zeit achtsam umgeht. Dies beinhaltet:
    • Eine aktuelle Liste der Medikamente parat haben: Präparat, Wirkstoff, Dosierung, Einnahmezeitraum. Wenn man früher mal Medikamente eingenommen hat, ist es sinnvoll, auch diese separat aufzuführen und den Grund, warum man sie abgesetzt hat (z.B. Nebenwirkungen). Bei jedem Medikament sollte man wissen, warum man es einnimmt – klingt selbstverständlich, ist aber erschreckend oft nicht der Fall („mein Arzt hat mir das mal verschrieben, ich glaube für den Magen…“)
    • Kopien von vorangegangen Untersuchungen, Befunden oder Arztbriefen mitbringen, die für das aktuelle Problem relevant sind! Man erspart sich Aufwand, Zeit und Risiken und dem Gesundheitssystem Geld, wenn man Doppeluntersuchungen vermeidet oder Therapien, die bereits versucht wurden. Die Unterlagen sollten chronologisch geordnet sein und wirklich zum aktuellen Problem gehören. Jeder Arzt geht in Abwehrhaltung, wenn der Patient einen dicken Ordner mitbringt mit den gesammelten Werken der letzten 10 Jahre und sich in wenigen Minuten einen Überblick verschaffen soll.
    • Die Zeit selbst im Auge behalten und versuchen, die Beschwerden und Anliegen konzentriert zu beschreiben. Langatmige und weitschweifige Schilderungen bereiten dem Arzt Stress und er wird versuchen, das Gespräch abzukürzen, wodurch möglicherweise wichtige Informationen verloren gehen.
    • Sich auf das Gespräch mit dem Arzt vorbereiten: Gerade bei diffusen Beschwerden oder chronischen Krankheiten mit schon längerer Dauer empfiehlt es sich, vorher zu überlegen, wie man dem Arzt seine wesentlichen Symptome übersichtlich und nachvollziehbar schildern kann. Dazu gehören die Zeit ihres Auftretens, Dauer, was bisher geholfen hat oder wodurch sie schlechter werden.
    • Fragen des Arztes präzise beantworten. Wenn der Arzt fragt „Treiben Sie Sport?“, dann will er nicht hören, dass man früher mal im Sportverein war und als Jugendlicher gerne Ski gefahren ist und sehr gerne Fußball anschaut, sondern wie viel man sich pro Woche aktuell bewegt.
  • Eine Begleitperson mitnehmen: Handelt es sich um ein schwieriges Gespräch, aus welchen Gründen auch immer, lohnt es sich, jemanden dabei zu haben. Wenn man unter Stress steht, fehlen einem oft die richtigen Worte, man vergisst wichtige Informationen oder was man fragen wollte, und hinterher weiß man nicht mehr, was der Arzt genau gesagt hat. Eine Person, der man vertraut, kann hier eine wichtige Unterstützung sein.

Diese Tipps sind keine Garantie, dass man bekommt, was man möchte, aber sie erhöhen die Chance beträchtlich. Und ja, auch die Ärzte könnten einiges anders und besser machen und ja, man könnte auch das ganze System ändern, aber das war ja hier nicht das Thema…

Ordnung im Gefühlswirrwarr, Teil 5: Scham und Schuld

Zu Scham und Schuldgefühlen gibt es zahlreiche Theorien. Hier die meines Erachtens wichtigen Aspekte und Gemeinsamkeiten:

  • Beides sind „soziale Emotionen“, d.h. sie regulieren das Zusammenleben und sind dafür notwendig.
  • Beides sind erlernte Emotionen, sie basieren auf einem verinnerlichten System an Regeln und Normen und sind daher kulturell sehr unterschiedlich ausgeprägt.
  • Auslöser ist bei beiden der Verstoß gegen Regeln, Gebote/Verbote oder Verpflichtungen (persönlich oder gesellschaftlich).
  • Das dahinterstehende Bedürfnis ist „Zugehörigkeit“, beide enthalten die Angst vor dem Ausgestoßenwerden und dem Verlust von Bindung/Beziehung.
  • Beide sind sehr unangenehm, was ein Hinweis darauf ist, dass wir Menschen soziale Wesen sind und wie wichtig Zugehörigkeit ist.
  • Beide haben eine wichtige kommunikative Funktion: Das Zeigen von Scham und Schuld (bewusst oder unbewusst) macht deutlich, dass man weiß, dass man etwas falsch gemacht hat und die Regeln kennt.

Wichtige Unterschiede:

  • Bei Schuld habe ich nicht nur eine sozial unerwünschte Handlung begangen, sondern damit einem anderen auch Schaden zugefügt
  • Schuld bezieht sich auf ein Verhalten: Ich habe etwas Falsches getan.
  • Scham bezieht sich auf die gesamte Person: Ich bin nicht in Ordnung, mit mir als Mensch stimmt etwas nicht. Daher „brennen“ sich Situationen, in denen wir uns sehr schämen/uns etwas sehr peinlich ist, oft stark in unser Gedächtnis ein und können traumatischen Charakter haben.
  • sehr gut und anschaulich finde ich die psychoanalytische Unterscheidung:
    Scham = Spannung/Diskrepanz/Konflikt zwischen Ich und Ich-Ideal
    Schuld = Spannung/Diskrepanz/Konflikt zwischen Ich und Über-Ich

Was tun bei Schuldgefühlen?

Es mag im ersten Moment irritieren, aber es ist wichtig, Schuld und Schuldgefühl zu unterscheiden. Die entscheidende erste Frage lautet daher: Habe ich Schuld auf mich geladen? Diese Frage muss ich für mich vor meinem eigenen Wertesystem beantworten, sie hat nichts mit dem Rechtssystem zu tun. Ich kann in juristischem Sinne schuldig sein, aber keinerlei Schuldgefühle haben. Umgekehrt kann ich starke Schuldgefühle haben, obwohl ich juristisch nichts Falsches getan habe.

In der Theorie einfach ist es, wenn ich diese Frage für mich mit „Ja“ beantworte. Dann ist nämlich normalerweise klar, was zu tun ist: Um Ent-schuldigung bitten. (Umgangssprachlich sagen wir oft „sich entschuldigen“, was streng genommen nicht geht. Nur der andere kann mich Ent-schuldigen, d.h. mir verzeihen/vergeben.) Zusätzlich kann eine Wiedergutmachung der Schadens angeboten und/oder gefordert werden. Am Ende gibt es vier Möglichkeiten:

  1. Der andere verzeiht mir und ich mir auch → gut für beide und die Beziehung
  2. Der andere verzeiht mir, ich mir aber nicht → gut für die Beziehung, schlecht für mich
  3. Ich verzeihe mir, der andere aber nicht → gut für mich, schlecht für die Beziehung
  4. Ich verzeihe mir nicht und der andere auch nicht → schlecht für beide und die Beziehung

In der Psychotherapie nicht selten ist der Fall, dass Menschen sich selbst nicht verzeihen können und deshalb dauerhaft Schuldgefühle mit sich tragen. Die Fähigkeit, sich selbst verzeihen zu können, hat viel mit psychischer Gesundheit zu tun. Selbst-Akzeptanz und Selbst-Mitgefühl wären hier therapeutische Schlagworte.

Schwieriger und ebenfalls nicht selten ist der Fall 2, dass nämlich die Frage nach der Schuld mit „Nein“ beantwortet wird: Jemand hat Schuldgefühle, obwohl er objektiv keine Schuld auf sich geladen, d.h. niemandem einen Schaden zugefügt hat. Mögliche Erklärungen hierfür:

  • Es handelt sich um eine „alte“ Schuld, die reaktiviert wurde und wo der Schritt des um-Entschuldigung-Bittens oder des Sich-Selbst-Verzeihens noch aussteht .
  • Das Schuldgefühl bezieht sich nicht auf eine aktuelle, reale Person, sondern auf eine verinnerlichte Beziehung („Introjekt“), der gegenüber man Schuld empfindet.
    Ein Beispiel: Jemand hatte eine Mutter, die sehr streng war und Süßigkeiten als „böses Zuckerzeug“ abgelehnt hat. Jetzt tauchen jedesmal, wenn diese Person ein Stück Schokolade isst, Schuldgefühle auf gegenüber der Mutter, so als ob diese immer noch drohend oder strafend anwesend wäre (psychoanalytisch das „Über-Ich“).
  • Es handelt sich um eine sekundäre Emotion, die ein anderes (primäres) Gefühl verdeckt (siehe letzter Blog-Eintrag).

Dieses etwas schematische Darstellung ist sicher vereinfachend, meiner Erfahrung nach aber sehr hilfreich im Umgang mit Menschen, die häufig unter Schuldgefühlen leiden. Hier noch mal zusammengefasst:

Ordnung im Gefühlswirrwarr, Teil 4: primäre und sekundäre Emotionen

Eine wichtige Unterscheidung ist die zwischen primären und sekundären Emotionen. Diese Begriffe werden je nach Autor und Quelle unterschiedlich gebraucht, hier die Bedeutung, wie sie in der Verhaltenstherapie üblich ist: Die primäre Emotion ist das Gefühl, welches spontan und adäquat auf einen Auslöser hin auftritt. Es basiert auf einem wichtigen Bedürfnis und löst einen sofortigen Handlungsimpuls aus. Bei uns Menschen beginnt aber mit der Geburt (oder auch schon vorher) das Lernen: Wir machen Erfahrungen, wie unsere Umwelt auf unsere Emotionen bzw. unser Verhalten reagiert hat, können dadurch zunehmend besser antizipieren, was unser Verhalten bei unserem Gegenüber auslöst und wie er sich daraufhin verhalten wird, und es entsteht ein komplexes System aus externen und internen Regeln. Diese oftmals in Sekundenbruchteilen ablaufende Bewertung kann eine sekundäre Emotion auslösen, mit welcher die primäre Emotion reguliert wird, hier nochmal dargestellt:

primäre und sekundäre Emotionen

Ein Beispiel, um dies zu veranschaulichen: Jemand rempelt mich heftig an. Primäres Gefühl ist Ärger, der Impuls wäre, mich zu beschweren. Ich habe aber gelernt, dass Ärger gefährlich ist, der andere könnte dann ebenfalls ärgerlich werden und mich bedrohen (Angst), es könnte eine laute Szene geben, andere könnten aufmerksam werden (Scham), und vielleicht habe ich ja am Ende selber nicht aufgepasst (Schuldgefühle). Alle diese sekundären Emotionen regulieren meinen ursprünglichen Ärger, so dass ich am Ende nur freundlich lächle und sage, „alles okay, ist nichts passiert“. Hinterher ärgere ich mich über mich selbst und kritisiere mich, dass ich mich nicht zur Wehr gesetzt habe, so ängstlich war und so wenig Selbstbewusstsein habe. Am Abend bin ich traurig und ziehe mich zurück.

An dem Beispiel kann man mehreres erkennen:

  • Es kann nicht nur eine, sogar mehrere sekundäre Emotionen geben bis hin zu ganzen „Emotions-Ketten“
  • Handlungsleitend wird immer die letzte Emotion (2). Dadurch wird aber das ursprüngliche Bedürfnis (1) nicht erfüllt und bleibt unbefriedigt.
  • Primäre Emotionen sind „natürlich“, erfüllen eine Zweck und dauern so lange, bis die Situation vorbei ist. Sekundäre Emotionen sind „konstruiert“, dienen der Regulation von Beziehungen und unserem Innenleben und können deutlich länger anhalten.
  • Das ganze kann unbewusst ablaufen, aber auch halb-bewusst. Diese erlernten Muster können so automatisch ablaufen und verinnerlicht sein, dass manche Menschen die primäre Emotion überhaupt nicht mehr wahrnehmen und z.B. anstatt mit Ärger immer sofort mit Schuldgefühlen reagieren. Dadurch bleiben Grundbedürfnisse dauerhaft unbefriedigt, was den Selbstwert untergräbt und zu Frustration und Depression führen kann.

Ordnung im Gefühlswirrwarr, Teil 3: gemischte Gefühle, Intensität und Bewertungen

In unserer Sprache existieren ja noch viel mehr Gefühle oder zumindest Begriffe für Befindlichkeiten als nur die Basisemotionen. Was hat es damit auf sich?

„Gemischte Gefühle“

Wie im letzten Beitrag geschrieben, stellen Basisemotionen so etwas wie die Grundfarben dar, die man natürlich mischen kann. „Mischemotionen“ enthalten dementsprechend mehrere Basisemotionen, so dass die resultierenden Impulse widersprüchlich sein können: Welches Bedürfnis verfolge ich, wenn mehrere gleichzeitig aktiviert werden? Hier einige Beispiele für Mischemotionen und welche Basisemotionen aus meiner Sicht enthalten sein können:

Mischemotionenthaltene Basisemotionen
EifersuchtWut + Angst + Traurigkeit
FrustrationWut + Traurigkeit
LampenfieberAngst + Freude
NeidWut + Traurigkeit
WehmutFreude + Traurigkeit
SchadenfreudeFreude + Wut oder Traurigkeit

Intensität von Emotionen

Die Basisemotionen treten in verschiedener Stärke auf und können sich auf verschiedene Situationen beziehen. Dafür existieren verschiedene Wörter, die sich im Kern aber auf die gleiche Basisemotion beziehen:

BasisemotionIntensität und Situationsbezug
Angstnervös, unsicher, angespannt, besorgt, schüchtern, vorsichtig, feige, Lampenfieber, Furcht, Panik, Schock, Schreck
Wutgereizt, empört, unzufrieden, ärgerlich, aufgebracht, Zorn, Hass, Verbitterung
Traurigkeitbedrückt, niedergeschlagen, entmutigt, unglücklich, hoffnungslos, verzweifelt
Freudezufrieden, fröhlich, ausgelassen, heiter, begeistert, Leichtigkeit, Spass, Liebe, Lust, Glück, Genuss

Bewertungen

Viele „Gefühle“ bzw. Begriffe, die wir benutzen, enthalten eine Bewertung, also eine starke kognitive Komponente. Diese liefert gleich eine (mögliche) Erklärung mit, warum man das Gefühl hat bzw. wodurch es ausgelöst wurde:

GefühlBasisemotion und Bewertung
stolzFreude, weil man etwas erreicht hat
frustriertÄrger + Traurigkeit, weil man etwas nicht erreicht hat
einsamTraurigkeit, weil man sich alleine fühlt
besorgtAngst, weil man etwas bestimmtes befürchtet

Ordnung im Gefühlswirrwarr, Teil 2: Basisemotionen

Unter den vielen verschiedenen Emotionen gibt es sogenannte „Basisemotionen“, d.h. „Grundgefühle“, die genetisch verankert und bei jedem Menschen primär vorhanden sind. Sie dauern normalerweise kurz an und werden durch spezifische Reize ausgelöst. Ich stelle sie mir ähnlich vor wie Grundfarben (rot, gelb und blau), aus denen alle anderen Farben gemischt werden können. Es existieren unterschiedliche Meinungen darüber, wie viele und welche Basisemotionen es gibt. Einigkeit besteht darüber, dass Freude, Wut, Angst und Traurigkeit dazugehören, manche rechnen auch noch Ekel, Überraschung, Scham und Schuld dazu. Ich beschränke mich hier auf die ersten vier, für die letzten beiden wird es einen eigenen Beitrag geben.

Häufig sagen Patienten zu Beginn einer Therapie, sie wüssten gar nicht, welches Gefühl sie gerade hätten. Dann kann man sich gut an den Basisemotionen orientieren, um zunächst mal eine grobe Einordnung vorzunehmen, in welche „Richtung“ das Gefühl gerade geht:

Basisemotionen Kompass

Das ist sehr hilfreich, denn Emotionen zeigen uns an, ob in einer Situation – zumindest so, wie wir sie wahrnehmen – ein wesentliches Bedürfnis erfüllt (Freude), bedroht (Angst, Wut) oder frustriert (Traurigkeit) wird. Und eine Befriedigung unserer Grundbedürfnisse ist wesentlich für unser Wohlbefinden. Hier eine grobe Übersicht über die Basisemotionen und die zugehörigen Bedürfnisse.

EmotionAuslöserBedürfnisFunktionHandlungsimpuls
AngstGefahr, BedrohungÜberleben, GesundheitEnergie für Flucht, VerteidigungFlüchten, Hilfe suchen, manchmal Erstarren
WutHindernis, GrenzüberschreitungAutonomie, SelbstwertEnergie für Kampf, Verteidigungangreifen, seine Grenzen verteidigen
TraurigkeitVerlust eines wichtigen Objektes, Aufgabe einer IdeeBindung, BeziehungBindung lösen, Abschied nehmen, Zuwendung erhaltenWeinen, sich zurückziehen, oder Trost und Nähe suchen
FreudeBedürfnis erfüllt, Ziel erreicht, positives EreignisLustsuche, SelbstwertMotivationFreude zeigen, teilen

Ordnung im Gefühlswirrwarr, Teil 1: Was sind Emotionen?

Ich bin seit der ersten Folge treuer Hörer des Psychcast, ein Podcast rund um Psychotherapie, Psychosomatik und Psychiatrie. Alex und Jan, die beiden Podcaster, Fachärzte für Psychiatrie bzw. Psychosomatik und Psychotherapie, unterhalten sich – manchmal auch mit Gästen – locker und vor dem Hintergrund ihrer persönlichen Erfahrungen und Meinungen über diverse Themen. Die Direktheit und Spontanität, mit der sie das tun (und manchmal während der Sendung schnell noch Dinge bei google nachschlagen…), machen einerseits den Reiz aus, provozieren aber auch regelmäßig meinen perfektionistischen Anteil, dem die Systematik, Struktur und Vollständigkeit fehlt. Daher werde ich gelegentlich einen ihrer Podcasts als Anlass nehmen, hier zu einem Thema was zu schreiben. In diesem Fall ist es Folge 49 „Die Gefühlssendung“, zu der ich gerne etwas beitragen möchte. Aufgrund der Breite des Themas wird es wohl eine kleine Serie werden.

Was sind überhaupt Emotionen?

Emotionen sind automatisch und unwillkürlich ablaufende Prozesse, die psychische und körperliche Komponenten beinhalten. Die psychische Komponente beinhaltet eine kognitive Bewertung (Gedanken) und einen motivationalen Anteil (Handlungsimpuls). Die körperliche Komponente besteht aus einem expressiven Anteil (nonverbaler Ausdruck wie Mimik und Gestik), einem physiologischen (körperliche Reaktionen wie schnellerer Herzschlag, Muskelanspannung, Hitze, …) sowie gegebenenfalls einem typischen Verhalten.

Emotionen sind etwas evolutionär sehr altes. Sie stellen eine schnelle und intuitive Bewertung einer Situation dar, was offensichtlich beim Überleben hilft. Wären Emotionen von Nachteil, wären sie im Laufe der Evolution sicherlich rausgeflogen. Sind sie aber nicht, und dementsprechend findet man Emotionen in verschiedener Komplexität auch bei Tieren, v.a. Säugetieren. Im Gehirn sind vor allem phylogenetisch ältere Teile für die Emotionsverarbeitung zuständig, insbesondere das limbische System. Die dort ablaufenden Programme sind daher grundsätzlich bei allen Menschen zunächst gleich, wie ich im nächsten Beitrag zu Basisemotionen erläutern werde. Allerdings wird das Erleben und der Ausdruck von Emotionen stark kulturell und durch die frühen Bezugspersonen geprägt. Ein wesentlicher Entwicklungsprozess in der Kindheit liegt darin, dass wir den Ausdruck und das Verhalten von Emotionen zunehmend kontrollieren und vom Außen quasi auf eine „Innere Bühne“ verlagern können. Diese Fähigkeit der Emotionsregulation ist sehr zentral für unser Wohlbefinden, und Einschränkungen dieser Fähigkeit scheinen bei einigen psychischen Erkrankungen eine wesentliche Rolle zu spielen (insbesondere bei der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ und bei Somatisierungsstörungen).

Zusammengefasst: Emotionen sind nützliche Instrumente, die uns im Alltag helfen können, wenn wir mit ihnen umzugehen wissen.

Psychotherapie: morgens oder abends einnehmen?

Das Leben ist gekennzeichnet durch Rhythmen und Zyklen – Jahreszeiten, Mondphasenzyklus, Tag-Nacht-Rhtyhmus. Der Mensch hat sich an diese äußeren Zeitgeber angepasst, aber auch zahlreiche eigene Rhythmen. Es gibt lange Perioden (z-B. bei Frauen: Menarche – Menstruationszyklus – Menopause), Tagesrhythmen (z.B. Cortisol- oder Melatoninspiegel), kurze Rhythmen wie Atmung und Herzschlag und noch kürzere wie z.B. die mittles EEG messbare elektrische Hirnaktivität. Interessant ist, dass „gesunde“ Rhythmen zwar eine typische Form aufweisen, aber immer auch eine Variabilität haben. So schlägt z.B. das Herz zwar regelmäßig, in einem gesunden Organismus ist die Herzfrequenz jedoch andauernden Schwankungen unterworfen (sogenannte Herzratenvariabilität). Diese sind Ausdruck der Anpassungsfähigkeit an Belastung und Entspannung. Unter chronischer Stressbelastung nimmt diese Herzratenvariabilität ab, ein messbarer Ausdruck dessen, dass sowohl die Belastbarkeit als auch die Entspannungsfähigkeit des Organismus reduziert ist.

Auch psychisch zeigt sich diese verminderte Variabilität als reduzierte „Schwingungsfähigkeit“. Diese bezeichnet die emotionale Modulationsfähigkeit, die sich normalerweise an die aktuelle Situation anpasst und sich in Mimik, Gestik, Stimme und Psychomotorik zeigt. Bei einer Depression ist diese Schwingungsfähigkeit, ähnlich wie die Herzratenvariabilität, reduziert, bis hin zu einer Affektstarre, d.h. der Betroffene reagiert überhaupt nicht mehr auf die äußere Umgebung und bleibt in der immer gleichen Stimmung.

Bei vielen Medikamenten werden die bekannten (Tages-)Rhythmen berücksichtigt und der Einnahmezeitpunkt entsprechend angepasst, damit das Medikament besser wirkt oder weniger Nebenwirkungen hat. Es ist z.B. bekannt, dass Chemotherapeutika je nach Einnahmezeit stärker oder schwächer wirken, weil auch die Zellteilung und das Immunsystem eine circadiane Rhythmik haben. Cortison-Präparate sollen üblicherweise morgens eingenommen werden, weil hier physiologischerweise die höchsten Spiegel sind und die Nebenwirkungen geringer. Auch Antidepressiva werden je nach Wirkstoffgruppe morgens oder abends eingenommen.

Interessanterweise ist mir aber keine Studie bekannt, die untersucht hat, ob auch die Wirksamkeit von Psychotherapie sich je nach Tageszeit unterscheidet. Dabei gibt es auch bei psychischen Krankheiten ganz typische Rhythmen, so z.B. das klassische „Morgentief“ bei einer Depression: Bei den meisten depressiven Menschen ist die Stimmung in den frühen Morgenstunden besonders schlecht und bessert sich im Verlauf des Tages. Meine persönliche Erfahrung ist, dass Psychotherapiestunden sehr unterschiedlich verlaufen können, je nachdem, ob sie am frühen Vormittag oder späten Nachmittag stattfinden. Das mag an äußeren Faktoren liegen (in der ambulanten Therapie, ob jemand vor oder nach der Arbeit zur Therapie geht), ich vermute aber, dass hier ebenfalls physiologische Rhythmen eine Rolle spielen. Falls jemand eine Untersuchung dazu kennt, freue ich mich über Hinweise!

Einen schönen Überblick über die „Zeitphänomene“ bietet übrigens das Jahrbuch der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Psychosoziale Onkologie e.V. von 2005:

„Zeitwahrnehmung und Zeitperspektiven in der Psychoonkologie“

Körperpsychotherapie

Die Einbeziehung des Körpers in die Psychotherapie geschieht bisher weitgehend außerhalb der „etablierten“ Therapien. Obwohl bereits in den Anfängen der Psychotherapie viel in dieser Richtung experimentiert wurde (siehe z.B. Wilhelm Reichs Vegetotherapie), wurde die Arbeit mit dem Körper nie fester Bestandteil von Psychotherapie. Allerdings gab es immer schon Richtungen, die diese Tradition weiterverfolgt haben,wie z.B. die Konzentratvie Bewegungstherapie. Auch in der Verhaltenstherapie gibt es zahlreiche Ansätze, den Körper bzw. somatische Marker einzubeziehen, sei es im emotionsfokussierten Arbeiten (z.B. Microtracking in der Pesso-Therapie), mit Stuhl-Übungen, Verräumlichung von Problemen oder Verankerung körperlicher Empfindungen.

Das Buch Körperpsychotherapie: Grundriss einer Theorie für die klinische Praxis von Ulfried Geuter fasst die Geschichte und Konzepte der Körperpsychotherapie umfassend und fundiert zusammen und ist für mich mit Erscheinen das Standardbuch zum Thema geworden. Der Überblick des Autors ist überwältigend, viele Themen werden so grundlegend dargestellt, wie ich sie in anderen Lehrbüchern nie gefunden habe. Es ist ein Buch, wie ich es mir immer schon gewünscht habe. Ich fiebere bereits dem zweiten Band entgegen, in dem die Praxis der Körperpsychotherapie dargestellt werden soll. Für jeden, der sich dafür interessiert, wie körperorientiertes Arbeiten in der Psychotherapie aussehen kann und auf welcher Grundlage dies geschieht, kann ich das Buch uneingeschränkt empfehlen.